Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 3

к Административному регламенту

Утверждена

Приказом

Министерства

образования и науки Российской Федерации

от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования
условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" __________________ 20 __ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

____________________________________________________________________ _____

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ____________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ___ кв. м, состоит из ____ комнат, размер каждой комнаты: ___ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м. на ____ этаже в ____ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _______________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

____________________________________________________________________ _____

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

____________________________________________________________________ _____

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.) ______________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________________

Дополнительные данные обследования _______________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

____________________________________________________________________ _____

(руководитель органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.