Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Ивановской области от 26 декабря 2014 г. N 291 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

26 декабря 2014 г.

В Департамент здравоохранения

Ивановской области

__________________________________

Ф.И.О. заявителя в родительном падеже

__________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего

__________________________________

личность и гражданство

__________________________________

зарегистрированного по адресу:

__________________________________

__________________________________

контактные телефоны:

__________________________________

с указанием кода населенного пункта

__________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

__________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы.

О принятом решении прошу сообщить (нужное подчеркнуть):

по указанным контактным телефонам; адресу места регистрации; на указанный адрес электронной почты.

____________ дата
____________ подпись	_____________________ расшифровка подписи

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Департаменту здравоохранения Ивановской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения _____________________________________________

число, месяц, год

2. Пол __________________________________________________

женский, мужской - указать нужное

3. Документ, удостоверяющий личность ________________________

наименование, номер и

_____________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан

4. Адрес по месту регистрации ______________________________

почтовый адрес по месту регистрации

5. Адрес фактического проживания ____________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_____________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

______________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _______________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ____________________________

фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________

число, месяц, год

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя,

________________________________________________________________

наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

_______________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя,

______________________________________________________________

наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена)

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по указанным контактным телефонам; адресу места регистрации; на указанный адрес электронной почты согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________

зарегистрированы ________________________________________________

(N, Талон на оказание ВМП)

Принял

____________________ дата приема заявления

___________________ подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- ----- (линия отреза)

Расписка (уведомление)

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________

(N, Талон на оказание ВМП)

Принял

____________________ дата приема заявления

___________________ подпись специалиста