Приложение. Акт выполненных работ (услуг)

Приложение
к Порядку
возмещения перевозчикам затрат,
связанных с предоставлением
бесплатного проезда детям из
многодетных семей с использованием
транспортного приложения
универсальной карты школьника

Форма

Акт выполненных работ (услуг) N ___________ от ___________

Заказчик:___________________________________________________________ _

Исполнитель:________________________________________________________ _

наименование перевозчика, ИНН

Основание:__________________________________________________________ _

Наименование работ (услуг)	Объем работ (услуг)	Ед. изм.	Действующий тариф**	Сумма возмещения, руб.*
1	2	3	4	5

* Графа 5 заполняется заказчиком на основании данных, указанных в графах 1, 2, 3.

** Указывается действующий у перевозчика тариф, не превышающий предельного максимального уровня тарифов, установленного постановлением Правительства Ивановской области "Об утверждении предельного максимального уровня тарифов на перевозку всеми видами пассажирского транспорта, деятельность которого регулируется органами государственной власти Ивановской области, граждан, имеющих право на меры социальной поддержки на транспорте".

Вышеперечисленные услуги выполнены полностью. Заказчик претензий не имеет.
_______________________ (исполнитель) М.П.	_________________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
____________________ (заказчик) М.П.	________________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)