Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,

достигшим возраста шестнадцати лет

(либо отказа в выдаче разрешения)"

в Ильинском муниципальном районе

Согласие на обработку персональных данных

Главе администрации

Ильинского муниципального района

___________________________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________

адрес

(паспорт серии _____________ N ______

выдан _____________________________

дата выдачи _______________________)

Заявление

Я, __________________________________________________________, даю Администрации Ильинского муниципального района своё согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации на: систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных и проведения в отношении меня проверки достоверности представленных мной сведений соответствующими органами.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- сведения об изменении фамилии, имени, отчества;

- год, число и месяц рождения;

- место рождения, домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания);

- сведения о гражданстве;

- сведения о наличии судимости;

- сведения о семейном положении;

- сведения о месте работы, занимаемой должности;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о воинской обязанности;

- данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

- сведения о заболеваниях, в том числе сведения о недееспособности, ограниченной дееспособности.

Подтверждаю, что ознакомлен с положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата

Подпись