Приложение N 3. Запрос на получение муниципальной услуги для физических лиц в электронной форме

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков из земель

сельскохозяйственного значения, находящихся

в государственной и муниципальной собственности,

для создания фермерского хозяйства

и осуществления его деятельности"

Примерный образец заявления
на получение муниципальной услуги для физических лиц в электронной форме

Главе _____________________ (исполнитель) _________________________________________ (Ф.И.О. главы исполнителя) _________________________________________ (ФИО Заявителя, почтовый адрес, телефон для _________________________________________ связи, адрес электронной почты)

Запрос

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером (при наличии) ________________________________________________________

- цель использования (создание, осуществление деятельности фермерского хозяйства, его расширение) ______________________________;

- испрашиваемое право (в собственность или аренду) _____________;

- условия предоставления земельного участка в собственность (за плату или бесплатно) _______________________________________________;

- срок аренды земельного участка ______________________________;

- площадь земельного участка _________________________________;

- обоснование размера земельного участка (число членов фермерского хозяйства, виды деятельности фермерского хозяйства) ___________________;

- предполагаемое местоположение _____________________________.

Результат предоставления услуги, уведомление о личной явке, отказ в приеме документов, уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить (вручить) следующим способом (отметить нужное):

- в электронном виде через Порталы (в случае если услуга переводится в электронный вид до V этапа);

- по почтовому адресу, указанному в настоящем запросе;

- выдать под роспись мне или моему представителю.

Список прилагаемых документов на ______ листах.

	Даю согласие на обработку персональных данных ______________ и использования их для
_____________ (Указывать максимально точно и исчерпывающе сферу использования персональных данных. На обработку своих персональных данных согласия Заявителя не требуется)

Простая электронная или электронно-цифровая подпись Заявителя

_______________________________ (фамилия, имя, отчество Заявителя) "____" ___________ 20___г