Приложение 1. Заявление об оказании в экстренном случае бесплатной юридической помощи

Приложение 1
к Порядку
принятия решений
об оказании в экстренных случаях
бесплатной юридической помощи
гражданам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации

ФОРМА

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(наименование участника государственной

системы бесплатной юридической помощи)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании в экстренном случае бесплатной юридической помощи

Я,__________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

нахожусь в трудной жизненной ситуации_______________________________________

____________________________________________________________________ ______

(указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением экстренного случая

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____.

(указать, в чем заключается экстренный случай)

Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу ________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____.

(указать существо вопроса)

Ответ прошу направить _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____.

(указать способ информирования, адрес, телефон)

Приложение:

______________________ (дата)

______________________ (подпись)

______________________ (расшифровка подписи)