Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных претендента на соискание ежегодной премии Губернатора Ивановской области "За особый вклад в развитие и укрепление межнациональных отношений"

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Ивановской области от 20 июля 2017 г. N 139-УГ настоящее приложение дополнено приложением 2

Приложение 2
к Положению
о конкурсе на соискание ежегодной
премии Губернатора Ивановской области
"За особый вклад в развитие и укрепление
межнациональных отношений"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных претендента на соискание ежегодной премии Губернатора Ивановской области "За особый вклад в развитие и укрепление межнациональных отношений"

В Департамент внутренней политики

Ивановской области, в комиссию по отбору

претендентов на соискание ежегодной премии

Губернатора Ивановской области "За особый вклад

в развитие и укрепление межнациональных отношений"

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9, литера Б

______________________________________________,

(фамилия, имя и отчество в родительном падеже без предлога "от")

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________________

______________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

______________________________________________

серия ________ N ______________________________

когда, кем выдан _______________________________

______________________________________________

Даю согласие на обработку Департаментом внутренней политики Ивановской области, Правительством Ивановской области и аппаратом Правительства Ивановской области, комиссией по отбору претендентов на соискание ежегодной премии Губернатора Ивановской области "За особый вклад в развитие и укрепление межнациональных отношений" своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью моего участия в конкурсе на соискание ежегодной премии Губернатора Ивановской области "За особый вклад в развитие и укрепление межнациональных отношений" (далее - премия) на основании и в порядке, которые установлены указом Губернатора Ивановской области от 27.03.2015 N 58-уг "Об учреждении ежегодной премии Губернатора Ивановской области "За особый вклад в развитие и укрепление межнациональных отношений", в том числе рассмотрения поданных для участия в конкурсе на соискание премии документов и принятия решения о присуждении премии в форме распоряжения Губернатора Ивановской области, выплате денежной премии.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (в том числе опубликование на официальных сайтах Департамента внутренней политики Ивановской области, Правительства Ивановской области, бюджетного учреждения Ивановской области "Ивановский дом национальностей" в сети Интернет);

- биометрические персональные данные: фотография (в том числе опубликование на официальных сайтах Департамента внутренней политики Ивановской области, Правительства Ивановской области, бюджетного учреждения Ивановской области "Ивановский дом национальностей" в сети Интернет);

- данные паспорта гражданина Российской Федерации;

- дата рождения: "____" __________________________ __________ г.;

- место рождения: ___________________________________________ ;

- место работы, должность: ____________________________________

________________________________________________________________ (в том числе опубликование на официальных сайтах Департамента внутренней политики Ивановской области, Правительства Ивановской области, бюджетного учреждения Ивановской области "Ивановский дом национальностей" в сети Интернет);

- адрес регистрации: индекс _________ обл. _____________________ г. ____________ ул. (пр.)

__________________ д. ____ кор.______ кв._____;

- адрес фактического проживания: индекс ______ обл._____________ г._____________ ул. (пр.)

_________________ д. ______ кор. ___ кв. _____;

- контактный телефон ________________________________________

- сведения об общественной деятельности;

- сведения о наградах и поощрениях;

- идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

________________________________________________________________;

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии)

_______________________________________;

- иные сведения, указанные в документах, поданных для участия в конкурсе на соискание премии.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор, запись, накопление, систематизацию и хранение персональных данных в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, передачу (распространение, предоставление, доступ), удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Департамент внутренней политики Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Департамент внутренней политики Ивановской области.

"___" __________ _____ г.

____________ (подпись)

______________________ (фамилия, инициалы)