Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению наградой Ивановской области

Приложение 2
к указу
Губернатора Ивановской области
от 8 апреля 2015 г. N 63-уг

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению наградой Ивановской области

В Правительство Ивановской области,

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________,

серия _______ N ____________ когда, кем выдан

_______________________________________________________________,

ИНН ___________________________________________________________,

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

N _____________________________________________________________,

даю согласие на обработку Правительством Ивановской области и аппаратом Правительства Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью:

- подготовки документов на награждение наградой Ивановской области и внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами Ивановской области и иными наградами в Ивановской области;

- выплаты единовременного денежного вознаграждения к награде Ивановской области.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, должность, место работы;

- дата рождения, место рождения, адрес регистрации;

- сведения об образовании, ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах и поощрениях;

- паспортные данные;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Правительство Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Правительство Ивановской области.

"____" __________ ______ г.

_____________________ (подпись)

_______________________ (фамилия, инициалы)