Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Шуйского муниципального района Ивановской области от 27 июля 2016 г. N 383-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения на
территории Шуйского муниципального района
транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

С изменениями и дополнениями от:

27 июля 2016 г.

В Администрацию Шуйского муниципального
района, пл. Ленина, д. 7, г. Шуя, 155900

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Прошу оформить разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку ______________________________________________________ груза.

Для оформления разрешения сообщаю(-ем) следующие сведения:

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для физического лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

____________________________________________________________________ _________________

2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес) _______________________

____________________________________________________________________ _________________

3. Телефон/факс заявителя: ___________________________________________________________

4. Адрес электронной почты заявителя <1>: _____________________________________________

5. Банковские реквизиты: ____________________________________________________________

Расчетный счет N _______________________ БИК ____________ К/с _______________________

ИНН _____________________ ОКАТО ____________________ КПП ________________________

6. Маршрут движения <2>: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

7. Вид необходимого разрешения:

разовое на ______ перевозок по маршруту с ____________________ по _____________________,

на определенный срок на _____ перевозок по маршруту с _______________ по _______________

8. Сведения о грузе:

8.1. Категория груза: ________________________________________________________________

8.2. Наименование, габариты, масса: ___________________________________________________

9. Параметры автопоезда:

9.1. Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа, регистрационный номер) _________________________________________________________________________ ____________

9.2. Полная масса с грузом: _____________ т, в т.ч. масса тягача ____________ т,

масса прицепа (полуприцепа) _________________ т

9.3. Расстояние между осями: ____ 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8

9.4. Нагрузки на оси: ____ 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8

9.5. Габариты: длина ______________ м, ширина _____________ м, высота _____________ м;

радиус поворота с грузом ____________________ м

9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда: ___________________ км/ч

9.7. Вид сопровождения <3>: _________________________________________________________

10. Схема автопоезда <4>

11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: _____________________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Даю/даем согласие на обработку моих/наших персональных данных администрацией Шуйского муниципального района в целях выдачи разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза.

_____________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

___________________________________________

(дата подписания заявления)

--------------------------------

<1> Адрес электронной почты заявителя указывается при его наличии.

<2> При описании маршрута движения последовательно указываются названия улиц, через которые проходит маршрут.

<3> Указываются марка, модель, регистрационный знак транспортного средства.

<4> Подлежит обязательному заполнению для транспортных средств, общая масса которых свыше 38 т или максимальная нагрузка на ось свыше 10 т, с изображением в схеме автопоезда всех участвующих в перевозке транспортных средств, количества осей и колес на них, взаимного расположения колес и осей, распределения нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом неравномерного распределения нагрузки по длине оси.