Приложение N 3. Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

по предоставлению земель сельскохозяйственного назначения

гражданам для ведения крестьянского (фермерского) хозяйства

Образец
заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

                                Главе администрации Гаврилово-Посадского

                                муниципального района

                                Ивановской области

                                Астафьеву Е.Г.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________,

                (полностью Ф.И.О. заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ________ N _________ код подразделения ______,

_______________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________________ год ____________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

                            (полностью место фактического проживания)

____________________________________________________, контактный телефон

_______________________________________________________________________,

дата рождения ____________________ место рождения ______________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ________________________

________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_____________________________________________ "___" ______________ года,

реестр N __________, от имени _________________________________________,

                                        (полностью Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________

                            (полностью место фактического проживания)

семейное положение ____________________ гражданство ____________________

                                                       (РФ или другое)

дата рождения _____________________ место рождения ____________________,

____________________________ паспорт серии _____________ N ____________

код подразделения ________, ___________________________________________,

                             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ года _______________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) ____________________

________________________________________________________________________

                             (полностью Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

дата рождения ______________________________, проживающего(ей) по адресу

________________________________________________________________________

                 (полностью место фактического проживания)

свидетельство о рождении: серия _______________________ N ______________

выдано "____" ______________ года ______________________________________

_______________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдано)

     Прошу предоставить муниципальную услугу

     "Приобретение земельных участков  из  земель  сельскохозяйственного

назначения, находящихся в государственной и муниципальной собственности,

для создания фермерского хозяйства и осуществления его деятельности"

     в отношении земельного участка, расположенного по адресу:__________

________________________________________________________________________

     обоснование примерного размера земельного участка:_________________

________________________________________________________________________

назначение объекта:_____________________________________________________

     С предоставлением права (нужное отметить):

           собственности         аренды         (указать иной вид права)

________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

________________________________________________________________________

     Кадастровый план земельного участка, состоящий из  разделов B.1-B.6

(нужное отметить):

     Предоставляю                                        Не предоставляю

                Прошу выдать правоустанавливающий документ.

     Я, _______________________________________________________________,

предупрежден(а)   о    возможном    приостановлении   в   предоставлении

муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).

     Документы, представленные  для предоставления муниципальной услуги,

и  сведения,   указанные  в  заявлении,   достоверны.  Второй  экземпляр

заявления  с  отметкой  о   принятии   документов   для   предоставления

муниципальной услуги получил(а).

     "___" ____________ 200__г. "____" ч. "____" мин.

           (дата и время подачи заявления)

___________________ / _________________________________________________/

(подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы____________ / ________________/

                                    (подпись сотрудника)   (Ф.И.О.)