Приложение N 5. Примерный образец заявления на получение муниципальной услуги для физических лиц в электронной форме

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, постоянное (бессрочное)
пользование, в безвозмездное срочное пользование и в
аренду земельных участков юридическим и физическим лицам
в порядке статьи 36 Земельного кодекса Российской Федерации"

Примерный образец
заявления на получение муниципальной услуги для физических лиц в электронной форме

Заместителю главы администрации,

начальнику Управления землепользования,

архитектуры и природных ресурсов

____________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________

(ФИО Заявителя, почтовый адрес, телефон для

__________________________________________________

связи, адрес электронной почты)

Запрос

Прошу предоставить в _____________________________________________ земельный участок

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Адрес: _____________________________________________________________

Площадь ______________ кв. м,

Кадастровый номер: _____________________________________________________

1.2. Категория земельного участка и основное целевое назначение:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

________________________________________________________________________

1.4. Вид права, на котором используется земельный участок:

________________________________________________________________________

1.5. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель

использует земельный участок: __________________________________________

(название, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

Наименование объекта, кадастровый (инвентарный) номер (при их наличии), адресный ориентир	Собственник(и)	Реквизиты правоустанавливающих и правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на объекты недвижимости

Результат предоставления услуги, уведомление о личной явке, отказ в приеме документов, уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить (вручить) следующим способом (отметить нужное):

	в электронном виде через Порталы;
	по почтовому адресу, указанному в настоящем запросе;
	выдать под роспись мне или моему представителю.

Список прилагаемых документов на ______ листах.

Даю согласие на обработку персональных данных ______________ и использования их для _____________ (Указывать максимально точно и исчерпывающе сферу использования персональных данных. На обработку своих персональных данных согласия Заявителя не требуется)

Простая электронная или электронно-цифровая подпись Заявителя

___________________________ (фамилия, имя, отчество Заявителя)

"____" _________ 20___г.