Приложение

Приложение
к указу
Губернатора Ивановской области
от 23 апреля 2015 г. N 79-уг

Приложение 1
к Порядку

В комиссию по вопросам назначения ежемесячной

доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

лицам, замещавшим государственные должности

Ивановской области, и пенсии за выслугу лет

лицам, замещавшим должности государственной

гражданской службы в органах государственной

власти Ивановской области и иных

государственных органах Ивановской области,

от ______________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(должность заявителя на день увольнения)

Адрес места жительства заявителя: __________

_________________________________________

_________________________________________

Телефон заявителя:________________________

заявление.

Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с Законом Ивановской области от 24.10.2005 N 140-ОЗ "О государственном пенсионном обеспечении граждан, проходивших государственную гражданскую службу в органах государственной власти Ивановской области и иных государственных органах Ивановской области". Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть), назначенную по Федеральному закону 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (трудовую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть), назначенную по Федеральному закону от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"), получаю в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по Ивановской области ______________________________с_________________________________.

(район, город) (срок назначения страховой (трудовой) пенсии)

При назначении пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации, Ивановской области или другого субъекта Российской Федерации, на основании решения представительного органа местного самоуправления, а также в связи с переходом со страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", на другой вид пенсий (пенсию по случаю потери кормильца, иной вид пенсии) или на пенсию других ведомств (по линии Министерства обороны, Министерства внутренних дел и иных ведомств), поступлении на оплачиваемую работу на государственную должность Ивановской области или государственную должность иного субъекта Российской Федерации, должность государственной гражданской службы Ивановской области или должность государственной гражданской службы иных субъектов Российской Федерации, государственную должность Российской Федерации, должность федеральной гражданской службы, выборную муниципальную должность, муниципальную должность муниципальной службы муниципального образования в Ивановской области или выборную муниципальную должность, муниципальную должность муниципальной службы муниципального образования в иных субъектах Российской Федерации обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в исполнительный орган государственной власти Ивановской области по вопросам социальной защиты населения.

Согласие на обработку моих персональных данных прилагается.

"_____"__________ 20___ года

____________________________ подпись заявителя

Заявление

зарегистрировано _____________________ "_____" __________ 20___ г.