Приложение 2. Заявление о включении в состав участников долгосрочной целевой Программы "Обеспечение жильем молодых семей в Южском муниципальном районе на 2011 - 2015 годы"

Приложение 2
к Порядку
формирования списка молодых семей - участников
Программы, изъявивших желание получить
социальную выплату в планируемом году

____________________________________________________________________ _______________

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в состав участников долгосрочной целевой Программы "Обеспечение жильем молодых семей в Южском муниципальном районе на 2011 - 2015 годы" молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________________ ___,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N _____________, выданный________________

__________________ "______" _____________ _____ г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ ______________;

супруга _________________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N ______________, выданный ______________

__________________ "______" _____________ _____ г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ ______________;

дети: _________________________________________________________________________ ____,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия ________ N ___________________, выданное (ый) _____________________

__________________________________ "____" _________ _____ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________________;

С условиями участия в долгосрочной целевой Программе "Обеспечение жильем молодых семей в Южском муниципальном районе на 2011 - 2015 годы" ознакомлен (ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

______________ (подпись)

_____________; (дата)

2) ________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

______________ (подпись)

_____________; (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ____;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________ ____;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________ ____;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"______" _______________ 20___ г.

____________________________________ (должность лица, принявшего заявление)

_______________ (подпись, дата)

_____________________ (расшифровка подписи)