Приложение. Заявление о доставке установленного размера ежемесячной денежной выплаты путем зачисления на счет в банке

Приложение
к Порядку
осуществления выплаты и организации
доставки ежемесячной денежной
выплаты лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Вичуги"

В Администрацию городского округа Вичуга

от ____________________________________

_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу:

______________________________________

______________________________________

телефон: ______________________________

паспорт гражданина РФ N _______________

выдан ________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

на лицевой счет __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

на расчетный счет _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

"______" _________________ 20___

______________________ (подпись)

Я,

____________________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _______________,

(паспортные данные, адрес регистрации)

даю согласие на обработку бухгалтерией администрации городского округа Вичуга своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов на получение ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенных звания "Почетный гражданин города Вичуги". Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- место проживания;

- документ, удостоверяющий личность.

_______________________

(подпись)