Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ивановской области

Приложение N 2
к Административному регламенту

В _________________________________________

(исполнительный орган государственной власти

в Ивановской области в области ветеринарии)

от _______________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _________________

___________________________________________,

паспорт серии ____________ N _______________

выдан ____________________________________ ,

дата выдачи _______________ г.,

ИНН ______________________________________

ОГРНИП __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ивановской области.

Прилагаю следующие документы:

1) копии документов об образовании с предъявлением оригинала;

2) фотография размером 3 x 4.

______________ 20 _____ г.

____________________________ (подпись заявителя)

Приложение: на _______ л. в 1 экз.

Документы приняты __________ 20___ г. ___________________________

(подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N _________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления ______________________________________

Заявление и документы гр. __________________________________________

Принял ____________ / ____________________ / _____________ 20 ____ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Количество документов _____________ экз. _____________ листов.