Приложение N 5. Запрос на получение муниципальной услуги для физических лиц в электронной форме

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление в собственность, постоянное

(бессрочное) пользование, в безвозмездное

срочное пользование и в аренду земельных

участков юридическим и физическим лицам

в порядке статьи 36 Земельного кодекса

Российской Федерации"

Примерный образец заявления
на получение муниципальной услуги для физических лиц в электронной форме

Главе _______________ (исполнитель) ___________________________________ (Ф.И.О. главы исполнителя) ___________________________________ (ФИО Заявителя, почтовый адрес, телефон для __________________________________________ связи, адрес электронной почты)

Запрос

Прошу предоставить в _____________________________________________ земельный участок

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Адрес: ___________________________________________________________

Площадь ______________ кв. м,

Кадастровый номер: ________________________________

1.2. Категория земельного участка и основное целевое назначение:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ _______

1.4. Вид права, на котором используется земельный участок:

____________________________________________________________________ _______

1.5. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель

использует земельный участок: _____________________________________________

(название, номер, дата выдачи)

____________________________________________________________________ _______

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

Наименование объекта, кадастровый (инвентарный) номер (при их наличии), адресный ориентир	Собственник(и)	Реквизиты правоустанавливающих и правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на объекты недвижимости

Результат предоставления услуги, уведомление о личной явке, отказ в приеме документов, уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить (вручить) следующим способом (отметить нужное):

- в электронном виде через Порталы;

- по почтовому адресу, указанному в настоящем запросе;

- выдать под роспись мне или моему представителю.

Список прилагаемых документов на ______ листах.

	Даю согласие на обработку персональных данных ______________ и использования их для
_____________ (Указывать максимально точно и исчерпывающе сферу использования персональных данных. На обработку своих персональных данных согласия Заявителя не требуется)

Простая электронная или электронно-цифровая подпись Заявителя

_______________________________ (фамилия, имя, отчество Заявителя) "____" ___________ 20___г