Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача решения
о согласовании или об отказе
в согласовании перепланировки
и (или) переустройства
жилого помещения"

                                           Главе Администрации муниципального

                               образования "Родниковский муниципальный район"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого

 помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

 если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, N телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, N телефона, ФИО лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________,

                                      (права собственности, договора найма,

                                        договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с _________________ 20___ г.

по _______________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ________ час.

в _____________ дни.

Обязуюсь:

  осуществить  ремонтно-строительные  работы   в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

  обеспечить  свободный  доступ  к месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц   органов  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

  осуществить работы  в установленные сроки  и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие  на переустройство  и (или)  перепланировку получено  от совместно

проживающих  совершеннолетних членов семьи  нанимателя  жилого помещения по

договору социального найма от _________________ г. N ________;

___________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

___________________________________________________________________________

    (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                              (подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>

--------------------------------

<*> Подписи  ставятся   в  присутствии   должностного  лица,   принимающего

документы.  В  ином случае  представляется  оформленное  в письменном  виде

согласие члена семьи,  заверенное нотариально,  с проставлением отметки  об

этом в графе 5 перечня прилагаемых документов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

       (указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

           переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

__________________________________________________________________________;

           с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект  (проектная документация)  переустройства  и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3. технический  паспорт переустраиваемого  и (или)  перепланируемого жилого

помещения на _____ листах;

4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

допустимости  проведения  переустройства   и  (или)  перепланировки  жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в

котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,   истории  или

культуры) на _____ листах;

5. документы,  подтверждающие согласие  временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на переустройство  и (или) перепланировку жилого помещения,  на

____ листах (при необходимости);

6. иные документы: ________________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

__________________ 20__ г. ________________________________________________

       (дата)                (подпись Заявителя)     (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г. ________________________________________________

       (дата)                (подпись Заявителя)     (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г. ________________________________________________

       (дата)                (подпись Заявителя)      (расшифровка подписи)

__________________ 20__ г. ________________________________________________

       (дата)                (подпись Заявителя)      (расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> При  пользовании  жилым  помещением  на основании договора  социального

найма заявление подписывается нанимателем,  указанным в договоре в качестве

стороны,  при пользовании  жилым помещением  на основании договора аренды -

арендатором,  при пользовании  жилым  помещением  на праве  собственности -

собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме ______________________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил ______________________________ 20__ г.

                            Отметка об уведомлении:                    М.П.

_________________________________________ _________________________________

(подпись и расшифровка подписи Заявителя) (Должность, подпись, расшифровка

                                              подписи представителя ЖРЭУ,

                                                      ТСЖ и др.)

_____________________________________ _________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,          (подпись)

     принявшего заявление)