Приложение

Приложение
к указу
Губернатора Ивановской области
от 3 июля 2015 г. N 114-УГ

Приложение 3
к Порядку

________________________________________________________

(с предлогом "В" указывается наименование структурного

подразделения исполнительного органа государственной

власти (государственного органа) Ивановской области,

осуществляющего кадровую работу (структурного

подразделения исполнительного органа государственной

власти (государственного органа) Ивановской области по

профилактике коррупционных и иных правонарушений), либо

в дательном падеже указываются фамилия, имя, отчество

гражданского служащего, осуществляющего кадровую работу

(гражданского служащего, ответственного за работу по

профилактике коррупционных и иных правонарушений) в

соответствующем исполнительном органе государственной

власти Ивановской области)

для рассмотрения на комиссии по

соблюдению требований к служебному

поведению государственных гражданских

служащих Ивановской области и

урегулированию конфликта интересов

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________

(указывается наименование замещаемой должности государственной ____________________________________________________________

гражданской службы Ивановской области с указанием структурного ____________________________________________________________

подразделения (при наличии) и (или) исполнительного органа ____________________________________________________________

государственной власти (государственного органа) Ивановской ____________________________________________________________

области, в котором замещается должность) _

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(место жительства и контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________,

(указывается ФИО государственного гражданского служащего Ивановской области)

не имею возможности выполнить требования Федерального закона от 07.05.2013 N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами" в связи со следующими обстоятельствами:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

(указываются обстоятельства, в связи с которыми отсутствует возможность выполнения требований Федерального закона от 07.05.2013 N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами": арест, запрет распоряжения, наложенные компетентными органами иностранного государства в соответствии с законодательством данного иностранного государства, на территории которого находятся счета (вклады), осуществляется хранение наличных денежных средств и ценностей в иностранном банке и (или) имеются иностранные финансовые инструменты, или иные обстоятельства, не зависящие от воли государственного гражданского служащего Ивановской области или воли его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)

Прошу на основании Положения о комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Ивановской области и урегулированию конфликта интересов, утвержденного указом Губернатора Ивановской области от 21.09.2010 N 122-уг "О мерах по реализации отдельных положений Федерального закона от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", рассмотреть указанный вопрос на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Ивановской области и урегулированию конфликта интересов и принять по нему соответствующее решение.

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы:

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

(указываются дополнительные материалы, подтверждающие обстоятельства, в связи с которыми отсутствует возможность выполнения требований Федерального закона от 07.05.2013 N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами" (при наличии))

"____" ____________ 20___ года

(дата заполнения заявления)

________________________________________

(подпись государственного гражданского

служащего Ивановской области,

обратившегося с заявлением)