Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 2
к Административному регламенту

В Административный Департамент

Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Вид работ, которые намерен осуществлять в составе лицензируемой деятельности:

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов;

- заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов.

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные соискателем лицензии
1	Фамилия, имя, отчество (при его наличии) индивидуального предпринимателя
2	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
3	Данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
4	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1 _____________________ 2 _____________________ 3 _____________________ 4 _____________________ 5 _____________________
5	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N ____________
7	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8	Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N ____________
9	Наименование, код, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
11	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на земельный участок	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N ____________
12	Реквизиты правоустанавливающих документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) на здание, сооружение, помещение	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N ____________
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты *

* Если таковые имеются.

"__" ___________ 201 __ г.

________________________________________ (подпись индивидуального предпринимателя или иного# имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)