Приложение 1. Заявление на предоставление субсидий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 3 апреля 2014 г. N 114-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

3 апреля 2014 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

_________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ________________________________________________

_________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: ____________________________________

_________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _______________________

_________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________

_________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН _______________________________

КПП ________________________ ОГРН (ОГРНИП) ____________________

Наименование кредитной организации _______________________________

р/с _____________________________ к/с _____________________________

ОКТМО_______________ БИК ________________ ОКВЭД______________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации ______________________________________________________

Паспортные данные*:

серия ________________ N _________________ дата выдачи _____________

кем выдан ________________________________________________________

Дата рождения*:___________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- ________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________;

- ________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель __________________ (подпись)

____________________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20__ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

*Заполняется индивидуальными предпринимателями.