Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение 1
к Порядку

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с ________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ________________________________________________

_________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: ____________________________________

_________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _______________________

_________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _________________________________________

_________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН _______________________________

КПП _____________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________

Наименование кредитной организации _______________________________

р/с ____________________________ к/с ______________________________

ОКТМО _______________ БИК _______________ ОКВЭД ______________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации _______________________________________________________

Паспортные данные <*>:

серия ________________ N _____________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________

Дата рождения<*> ________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель

______________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N __________________ от ______________________ 20_____ г.

(заполняется Департаментом сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области)

_____________________________

<*> Заполняется индивидуальными предпринимателями.