Приложение N 5. Заявление о согласовании, органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5

к административному регламенту

осуществления муниципального жилищного

контроля на территории городского округа Шуя

                     Администрация городского округа Шуя

                       Комитет муниципального контроля

            ул. Советская, 48, Шуя, 155900, Ивановская область

          Тел.: 4-40-59. Факс: 4-16-15. E-mail: kmk@оkrugshuya.ru

                                        В ______________________________________

                                            (наименование органа прокуратуры)

                                        от _____________________________________

                                           (наименование органа муниципального

                                                   контроля с указанием

                                                   юридического адреса)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании, органом муниципального контроля с органом прокуратуры

         проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя

1. В  соответствии  со  статьей  10  Федерального  закона  от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О  защите  прав  юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и муниципального контроля"

(Собрание  законодательства  Российской Федерации,  2008, N 52, ст. 6249) просим

согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _______________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование,  адрес  (место нахождения) постоянно действующего исполнительного

органа  юридического  лица,   государственный  регистрационный  номер   записи о

государственной  регистрации  юридического  лица/фамилия,  имя и (в случае, если

имеется)    отчество,    место   жительства   индивидуального   предпринимателя,

государственный  регистрационный  номер  записи  о  государственной  регистрации

индивидуального   предпринимателя,   идентификационный номер  налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ____________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(ссылка  на  положение  Федерального  закона  от  26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите прав  юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

(указывается  в  случае,   если основанием проведения проверки является часть 12

статьи 10 Федерального  закона  от  26  декабря  2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав

юридических    лиц   и   индивидуальных   предпринимателей   при   осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(копия   приказа   руководителя  органа  муниципального  контроля  о  проведении

внеплановой  выездной  проверки.  Документы,  содержащие  сведения,  послужившие

основанием для проведения внеплановой проверки)

__________________________________ _________ ____________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________________