Приложение N 2. Акт планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение N 2
к Порядку
оформления плановых (рейдовых) заданий,
и результатов плановых (рейдовых) осмотров,
обследований при осуществлении
муниципального контроля
на территории городского округа Шуя

_____________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего муниципальный контроль)

_________________________________ _____ _________________

(место составления акта) (дата составления акта)

АКТ
планового (рейдового) осмотра, обследования
N ___________

На основании _________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества, должности руководителя органа муниципального

контроля, выдавшего задание на проведение осмотра)

проведен осмотр (обследование) ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование объектов, их привязка к местности (если имеется))

Лица, проводившие осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

(должностных лиц), проводившего(их) осмотр, обследование)

При проведении осмотра, обследования присутствовали:

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования установлено:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра:

____________________________________________________________________ _________

Приложение
к акту
осмотра, обследования территории

Фототаблица
к акту планового (рейдового) осмотра, обследования
N ____ от "__" ____20__г.

____________________________________________________________________ _____

(ФИО, должность лица, проводившего фотосъемку)

____________________________________________________________________ _____

(сведения об объекте)

____________________________________________________________________ _____

(информации о фотоматериалах)

________ _________________________

(подпись) (ФИО)