Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на право производства земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача ордера на право
производства земляных работ"

В администрацию Ивановского

муниципального района

"____" ___________________20___г.

Организация ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вашего разрешения и согласования на право производства земляных работ по адресу:

Ивановская область, Ивановский район,

(область, район, населенный пункт, улица, дом)

В связи с
(наименование проводимых работ)

Площадь (м2)

Длина (м)

Вид вскрываемого грунта

Работы будут производиться в период с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

Ответственный за производство работ

(должность, Ф. И. О., адрес регистрации, телефон)

Руководитель организации:

Ф. И. О.		Должность
М.П.