Приложение N 6. Заявка на согласование маршрута транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Приложение N 6
к Регламенту

Герб

ДЕПАРТАМЕНТ ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА
ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

____________________________________________________________________ ____

153013 г. Иваново, ул. Куконковых, 139 тел. (4932)56-17-04 факс (4932)56-56-24

e-mail doroga@ivavtodor.ru

____________ N (На N _________)

Владельцам автомобильных дорог (по списку)

Заявка
на согласование маршрута транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Согласовываемый маршрут движения (участок маршрута) с указанием начальной и конечной точки:

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Вид разрешения

Срок согласования с _________________ по

На количество поездок

Характеристика груза:

Наименование

Габариты (ДхШхВ) _________________________________________________ масса (т)

Параметры транспортного средства:

Марка и модель тягача _______________________________________________ рег N

Марка и модель прицепа _____________________________________________ рег. N

Расстояние между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Количество осей ТС _______________________ Полная масса с грузом, (т)

Масса порожнего тягача (т) ________________ Масса порожнего прицепа, (т)

Габариты автопоезда: Длина (м) ___ Ширина (м) ____ Высота (м) ___________

Радиус поворота с грузом (м)

Вид сопровождения

(марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/ч)

Начальник отдела содержания

и сохранности автомобильных дорог