Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1
к Регламенту

__________________________ (регистрационный номер)	в Департамент дорожного хозяйства (указать наименование уполномоченного на выдачу
__________________________ (дата регистрации)	Ивановской области специального разрешения органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________ _____

полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит ___________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

____________________________________________________________________ _____

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных

и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит

____________________________________________________________________ _____

маршрут транспортного средства, осуществляющего

перевозку опасных грузов))*

на срок действия с __________________________ по ____________________________

Местонахождение заявителя ________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес

места жительства заявителя)

____________________________________________________________________ _____

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон __________________________ Факс _____________________

ИНН ________________________________ ОГРН ______________________________

____________________________________________________________________ _____

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель __________________________________________________________

(должность, Ф. И. О, подпись)

"___" _________________ 20 __ г.

МП.

* При необходимости сведений начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.

Приложение
к заявлению
о получении специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель __________________________________________________________

(ФИО, должность, подпись)

"___" __________________ 20__ г.

М.П.