Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _____,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае,# если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица и его организационно-правовая форма

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Фамилия, имя и (в случае,# если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Адрес места нахождения юридического лица ___________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя _____________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который осуществляет лицензиат ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ _____

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _____

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата _____________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _____

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________ _____

(да/нет)

Дата заполнения ____ _______________ 20 ____ г.

________________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

______________________ (подпись должностного лица соискателя лицензии)

_____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.