Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 2 июня 2015 г. N 223-п

Приложение 9
к Порядку предоставления
права пользования участками
недр местного значения
на территории Ивановской области

Начальнику Департамента природных
ресурсов и экологии Ивановской области

__________________________________________

(ФИО)

от________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(полное наименование заявителя)

заявление.

Заявитель___________________________________________________________ _

(полное наименование, ФИО руководителя - для юридического лица;

____________________________________________________________________ _______

ФИО, данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального

____________________________________________________________________ _______

предпринимателя; юридический и фактический адреса;

____________________________________________________________________ _______

контактные телефоны, факс, адрес эл. почты; банковские реквизиты; ИНН; ОГРН)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

Просит предоставить право пользования участком недр местного значения

____________________________________________________________________ _______,

(указывается целевое назначение, вид работ

____________________________________________________________________ _______.

и предполагаемый объем добычи подземных вод)

Участок недр расположен______________________________________________

(муниципальный район, поселение (городской округ))

____________________________________________________________________ _______.

На кого оформляется лицензия ________________________________________

____________________________________________________________________ _______.

(ФИО, должность)

Приложение: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(опись документов, прилагаемых к заявлению)

Заявитель*

(дата/подпись)

М.П.

*С приложением документов, подтверждающих полномочия.