Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3

к Административному регламенту

В Департамент здравоохранения

Ивановской области

_______________________________________

Ф.И.О. заявителя в родительном падеже

_______________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего

_______________________________________

личность и гражданство#

_______________________________________

зарегистрированного по адресу:

_______________________________________

контактные телефоны:

_______________________________________

с указанием кода населенного пункта

_______________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

_______________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы.

О принятом решении прошу сообщить (нужное подчеркнуть):

по указанным контактным телефонам; адресу места регистрации; на указанный адрес электронной почты.

дата
подпись		расшифровка подписи

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Департаменту здравоохранения Ивановской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения _______________________________________________________

число, месяц, год

2. Пол _________________________________________________________________

женский, мужской - указать нужное

3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

наименование, номер и

____________________________________________________________________ ____

серия документа, кем и когда выдан

4. Адрес по месту регистрации __________________________________________

почтовый адрес по месту регистрации

____________________________________________________________________ ____

5. Адрес фактического проживания _______________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

____________________________________________________________________ ____

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ ____

8. Сведения о законном представителе ___________________________________

фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ ____

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _______________________________

число, месяц, год

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя __________

____________________________________________________________________ ____

наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ________

____________________________________________________________________ ____

наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по указанным контактным телефонам; адресу места регистрации; на указанный адрес электронной почты согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________________

зарегистрированы _______________________________________________________

(N Талон на оказание ВМП)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- ----

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________________

(N Талон на оказание ВМП)

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста