Приложение N 6. Заключение государственной экспертизы условий труда

Приложение N 6
к Административному регламенту

УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела государственной

экспертизы условий и охраны труда

комитета Ивановской области

по труду, содействию занятости

населения и трудовой миграции,

руководитель государственной

экспертизы условий труда

МП __________________________

подпись (расшифровка подписи)

дата _________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственной экспертизы условий труда
в целях оценки ____________________________

"____" ________________г.

N ____

1. Наименование органа государственной экспертизы условий труда с указанием почтового адреса; фамилии, имени, отчества (при наличии) руководителя; а также должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) государственного эксперта (членов экспертной комиссии), проводившего (проводивших) государственную экспертизу условий труда: ________________

________________________________________________________________

2. Основание для государственной экспертизы условий труда с указанием даты регистрации в органе государственной экспертизы условий труда: ______

________________________________________________________________

3. Данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда - полное наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физических лиц), почтовый адрес: ____________________

________________________________________________________________

4. Период проведения государственной экспертизы условий труда с указанием даты начала и окончания ее проведения: _____________________

________________________________________________________________

5. Объект государственной экспертизы условий труда: __________________

________________________________________________________________

6. Наименование работодателя или его обособленного подразделения, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда: ________

_________________________________________________________________

7. Сведения о рабочих местах, в отношении условий труда на которых проводится государственная экспертиза условий труда (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте): _____________

__________________________________________________________________

8. Перечень документов, представленных в составе оснований для государственной экспертизы условий труда (копии): _________________

________________________________________________________________

9. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда:

9.1. Полное наименование организации, проводившей специальную

оценку условий труда, ее порядковый номер и дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда: _____________

___________________________________________________________________

9.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) эксперта организации, проводившей специальную оценку условий труда, номер его сертификата эксперта на право проведения работ по специальной оценке условий труда и дата его выдачи: ___________________________________________________

_______________________________________________________________

10. Вывод (выводы) государственной экспертизы условий труда: _________

________________________________________________________________

Должность государственного эксперта	__________________________ ФИО подпись
Должность государственного эксперта	__________________________ ФИО подпись