Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 9 июня 2015 г. N 246-п

Приложение
к Порядку
возмещения перевозчикам затрат,
связанных с предоставлением бесплатного проезда
детям из многодетных семей, детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из их числа с использованием транспортного
приложения универсальной карты школьника

Форма

Акт оказанных услуг N ___________ от ___________

Заказчик: ___________________________________________________________

Исполнитель:________________________________________________________ _

наименование перевозчика, ИНН

Основание:__________________________________________________________ _

(N, дата договора)

Наименование услуг	Объем услуг	Ед. изм.	Действующий тариф <**>	Сумма возмещения, руб. <*>
1	2	3	4	5
Итого:

Всего оказано услуг на сумму____________________________________ руб.

(прописью)

Вышеперечисленные услуги оказаны полностью и в срок. Заказчик претензий по объему, качеству и срокам услуг не имеет.

От Исполнителя:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

От Заказчика:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

<*> Графа 5 заполняется заказчиком на основании данных, указанных в графах 1, 2, 3.

<**> Указывается действующий у перевозчика тариф, не превышающий предельного максимального уровня тарифов на перевозку всеми видами пассажирского транспорта, деятельность которого регулируется органами государственной власти Ивановской области, граждан, имеющих право на меры социальной поддержки на транспорте.