Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 15 апреля 2015 г. N 137-о.д.н.
Форма
Руководителю территориального управления
социальной защиты населения по
______________________________________
от ___________________________________,
(Ф.И.О.)
зарегистрированного по адресу:___________
______________________________________,
проживающего по адресу: ________________
______________________________________,
паспорт:_______________________________
______________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
контактный телефон ____________________
Заявление
об оказании государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта
Прошу оказать моей семье (мне) в составе:
____________________________________________________________________ _________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
государственную социальную помощь в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта как малоимущей семье (малоимущему гражданину).
Источники дохода семьи:
|
Заявитель |
Ф.И.О. члена семьи |
Ф.И.О. члена семьи |
Ф.И.О. члена семьи |
Доходы от трудовой деятельности, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие |
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
ЕДВ |
|
|
|
|
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|
|
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) |
|
|
|
|
Все совершеннолетние члены семьи дают согласие на заключение социального контракта:
1. |
_________________________________ (Ф.И.О.) |
______________ (подпись) |
2. |
_________________________________ (Ф.И.О.) |
______________ (подпись) |
3. |
_________________________________ (Ф.И.О.) |
______________ (подпись) |
4. |
_________________________________ (Ф.И.О.) |
______________ (подпись) |
Предупрежден(а):
- об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений;
- о проведении проверки сведений, содержащихся в представленных документах, по месту жительства (месту пребывания).
Согласие на обработку моих персональных данных, а также согласия на обработку персональных данных членов семьи прилагаются.
Дата ________________ |
Подпись заявителя ____________________ |
Принято документов ____________ |
Принял ________________ (подпись) |
Перечень принятых документов прилагается.
Расчет пособия:
Общая сумма дохода семьи за 3 месяца |
Общая сумма дохода семьи за 1 месяц |
Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения |
Превышение дохода над ПМ |
|
|
|
|
Дата "_____" _______20____ Специалист, производивший расчет __________________________ |
<< Назад |
Приложение. >> Согласие на обработку моих персональных данных |
|
Содержание Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 15 апреля 2015 г. N 137-о.д.н. "Об утверждении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.