Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 15 апреля 2015 г. N 137-о.д.н.

Форма

Акт обследования
материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата проведения обследования: "__" ____________20 _____

Комиссия в составе:

___________, Ф.И.О.

_____________________________ должность

___________,

_____________________________

___________,

_____________________________

провела обследование материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) _____________________________, (проживающей его) по адресу: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

По месту жительства заявителя зарегистрировано __________ чел. Фактически проживают:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Место работы, должность (место учебы, класс)	Образование

Характеристика обследуемого жилья:

вид жилья __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(дом, квартира, комната, кирпичный, панельный, деревянный и др., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный)

форма собственности _________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия: ___________________________________________________

общая площадь _________ кв. м, жилая площадь ___________ кв. м, число комнат ______

Благоустройство жилища:

Водопровод ____________________________ канализация _________________________

отопление __________________________________________________________________

газ ___________________, туалет ___________________, ванна ________________

лифт ________________

Визуальная оценка санитарного состояния жилища: __________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние: ___________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Условия жизни детей в семье: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(наличие отдельной комнаты, совместное проживание (указать с кем), спального места, места для игр, учебы и отдыха ребенка (детей), уровень обеспеченности необходимой оргтехникой и пр.)

Наличие подсобного хозяйства, его характеристика: _________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(площадь участка, особенности его использования, наличие хозяйственных построек, домашнего скота, условия его содержания)

Проблемы и трудности семьи на момент обследования:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Направления предполагаемой деятельности семьи по выходу из трудной жизненной ситуации: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Ожидаемый результат: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Заключение членов комиссии о степени нуждаемости семьи (одиноко проживающего гражданина) (нужное подчеркнуть):

рекомендовать семью на заключение социального контракта заключение социального контракта с семьей в настоящее время нецелесообразно

Члены комиссии: _______________ _______________ _______________ подпись

______________________ ______________________ ______________________ расшифровка подписи