Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 18 июня 2015 г. N 287-п

Приложение 1
к Порядку

___________________________________

(руководителю органа местного самоуправления)

от гражданина(ки) __________________________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу _____________________________

(почтовый адрес)

______________________________________________,

заявление
о выдаче государственного жилищного сертификата.

Прошу выдать государственный жилищный сертификат мне ________________ _________________________________________________________________________ __,

(ФИО, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность, - ____________________, серия _______________

(вид документа)

номер ___________, выдан ____________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"_____" ___________________ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: ____________________________________________________________________

(полный адрес регистрации по месту жительства)

и членам моей семьи:

1. ________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный ______ _________________________________________________________ "___" ____ _____ г.

проживает по адресу ________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный ______ _________________________________________________________ "___" ____ ______ г.

проживает по адресу ________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный ______ _________________________________________________________ "___" ____ ______ г.

проживает по адресу ________________________________________________________;

4. _________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный _____ _________________________________________________________ "___" ____ ______ г.

проживает по адресу ________________________________________________________;

5. _________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный _____ _________________________________________________________ "___" ____ ______ г.

проживает по адресу ________________________________________________________;

6. _________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный _____ _________________________________________________________ "___" ____ ______ г.

проживает по адресу ________________________________________________________.

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных и на получение органом местного самоуправления, органами исполнительной власти любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________ .

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения социальной выплаты и обязуемся их выполнять.

____________________________________ (ФИО заявителя)

____________________ (подпись)

_________________ (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи):

1) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________; (подпись)

2) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________; (подпись)

3) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________; (подпись)

4) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________; (подпись)

5) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________; (подпись)

6) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________. (подпись)