Приложение 1. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение 1

к Порядку

___________________________________

(руководителю уполномоченного органа

исполнительной власти Ивановской области)

от гражданина(ки) __________________________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу _____________________________

(почтовый адрес)

______________________________________________,

заявление
о выдаче государственного жилищного сертификата.

Прошу выдать государственный жилищный сертификат мне ________________________

____________________________________________________________________ ________,

(ФИО, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность, - ____________________, серия _______________

(вид документа)

номер ___________, выдан ____________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"_____" ___________________ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: ____________________________________________________________________,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

и членам моей семьи, имеющим право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем совместно со мной (указываются сведения о членах семьи), определяемое в соответствии со статьями 31 и 69 Жилищного кодекса Российской Федерации:

1. ________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный______ _________________________________________________________ "___" ____ _____ г.

проживает по адресу: ________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный______ _________________________________________________________ "___" ____ ______ г.

проживает по адресу: ________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный______ _________________________________________________________ "___" ____ ______ г.

проживает по адресу: ________________________________________________________;

4. _________________________________________________________________________

(степень родства, ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ N ___________, выданный _____ _________________________________________________________ "___" ____ ______ г.

проживает по адресу: ________________________________________________________.

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных и на получение органом местного самоуправления, органами исполнительной власти любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, региональных органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________ .

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения социальной выплаты и обязуемся их выполнять.

____________________________________ (ФИО заявителя)

____________________ (подпись)

_________________ (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи):

1) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________ (подпись)

2) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________ (подпись)

3) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________ (подпись)

4) _____________________________________________________ (ФИО)

____________________ (подпись)