Приложение. Карточка личного приема

Приложение
к Закону Орловской области
"Об обращении граждан"

Карточка    личного    приема    N

Дата рассмотрения обращения  "____"_______________200___года

Место рассмотрения обращения____________________________________________

Лицо, осуществлявшее рассмотрение обращения_____________________________

                                      (указываются государственный орган,

_________________________________________________________________________

              должность,  фамилия, инициалы)

Фамилия, имя, отчество заявителя_________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, должность заявителя________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) заявителя____________________________

_________________________________________________________________________

Краткое содержание обращения_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего рассмотрение обращения______________________

Лицо, ответственное за исполнение________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения обращения_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, ответственного за исполнение_______________________________

Дополнительные сведения__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результатом рассмотрения обращения удовлетворен__________________________

                                                   (подпись заявителя)

Результатом рассмотрения обращения не удовлетворен_______________________

                                                    (подпись заявителя)