Подписной лист Референдума Орловской области (приложение N 1 к Закону Орловской области от 11 июня 1996 г. N 11-ОЗ)

Приложение N 1
к Закону Орловской области
от 11 июня 1996 г. N 11-ОЗ

Подписной лист

    __________________________________________________________________

         (Наименование общественного объединения, образовавшего

       инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)

    __________________________________________________________________

    Номер регистрационного     |         Дата регистрации

    свидетельства              |         инициативной группы

    ___________________________|_______________________________________

                               |

    ___________________________|_______________________________________                            |

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

референдума Орловской области с формулировкой вопроса (вопросов):

    __________________________________________________________________

    __________________________________________________________________

/------------------------------------------------------------------------\

| N |  Фамилия,  |  Дата  | Адрес места |Серия и номер|   Дата   |Подпись|

|п/п|    имя,    |рождения| жительства  |паспорта или |подписания|       |

|   |  отчество  |        |             | заменяющего |          |       |

|   |            |        |             |его документа|          |       |

|---+------------|--------|-------------|-------------|----------|-------|

| 1 |            |        |             |             |          |       |

|---+------------+--------+-------------+-------------+----------+-------|

| 2 |            |        |             |             |          |       |

|   |            |        |             |             |          |       |

                                ....................................

|   |            |        |             |             |          |       |

\------------------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

   Уполномоченный инициативной группы: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта или заменяющего его документа

уполномоченного инициативной группы)

(Подпись и дата)