Приложение N 5. Свидетельство об уплате единого налога на вмененный доход (приложение N 5 к Закону Орловской области от 14 мая 1999 г. N 102-ОЗ)

Приложение N 5
к Закону Орловской области
"О едином налоге на вмененный
доход для определенных видов
деятельности"

Российская Федерация
Управление МНС по Орловской области

Серия _____N__________

Свидетельство
об уплате единого налога на вмененный доход, получаемый
от осуществления

     ____________________________________________________________________

                       (вид деятельности)

     ____________________________________________________________________

             (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

     Идентификационный налоговый номер ______________________________

     Юридический адрес (почтовый адрес) _____________________________

     Наименование обслуживающих

     банков и их местонахождение        Номера расчетных или иных счетов

     ___________________________ _____________________________

     ___________________________ _____________________________

     ___________________________ _____________________________

     ___________________________ _____________________________

     Место осуществления деятельности:

     ________________________________

     ________________________________

     ________________________________

     Единый налог на вмененный доход за период

     с "___"_____________200_ г. по "___"______________200_ г.

     в сумме ___________(____________________________________________

                                     (прописью)

     _______________________________________________) рублей уплачен.

     Руководитель инспекции МНС

     России

     ____________________________    ________________________________

             (подпись)                           (Ф.И.О.)

     М.П.                                     "___"___________200_ г.

Продлено (доплачено)                       Продлено (доплачено)

по расчету от "___"___________200_ г.:     по расчету от "___"___________200_ г.:

Единый налог уплачен                       Единый налог уплачен

в сумме_______________________________     в сумме_______________________________

______________________________________     ______________________________________

с "_____"______________200_ г.             с "_____"______________200_ г.

по "_____"______________1999 г.            по "_____"______________1999 г.

Руководитель инспекции________________     Руководитель инспекции________________

МНС России                                 МНС России

М.П.                                       М.П.

Продлено (доплачено)                       Продлено (доплачено)

по расчету от "___"___________200_ г.:     по расчету от "___"___________200_ г.:

Единый налог уплачен                       Единый налог уплачен

в сумме_______________________________     в сумме_______________________________

______________________________________     ______________________________________

с "_____"______________200_ г.             с "_____"______________200_ г.

по "_____"______________200_ г.            по "_____"______________200_ г.

Руководитель инспекции________________     Руководитель инспекции________________

МНС России                                 МНС России

М.П.                                       М.П.

Продлено (доплачено)                       Продлено (доплачено)

по расчету от "___"___________200_ г.:     по расчету от "___"___________200_ г.:

Единый налог уплачен                       Единый налог уплачен

в сумме_______________________________     в сумме_______________________________

______________________________________     ______________________________________

с "_____"______________200_ г.             с "_____"______________200_ г.

по "_____"______________200_ г.            по "_____"______________200_ г.

Руководитель инспекции________________     Руководитель инспекции________________

МНС России                                 МНС России

М.П.                                       М.П.

Продлено (доплачено)                       Продлено (доплачено)

по расчету от "___"___________200_ г.:     по расчету от "___"___________200_ г.:

Единый налог уплачен                       Единый налог уплачен

в сумме_______________________________     в сумме_______________________________

______________________________________     ______________________________________

с "_____"______________200_ г.             с "_____"______________200_ г.

по "_____"______________200_ г.            по "_____"______________200_ г.

Руководитель инспекции________________     Руководитель инспекции________________

МНС России                                 МНС России

М.П.                                       М.П.