Подписной лист (приложение N 1 к Закону Орловской области от 3 декабря 2000 г. N 168-ОЗ)

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение кандидатом на должность

______________________________________________________________________________

               (указывается выборная должнсть должностного лица

______________________________________________________________________________

         местного самоуправления города, района, поссовета, сельсовета)

от избирательного объединения (избирательного блока)

______________________________________________________________________________

                                 (название)

______________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося___________________________________________________________________

                          (дата - число, месяц, год)

работающего___________________________________________________________________

                          (должность и место работы)

проживающего в _______________________________________________________________

                              (место жительства)

наименование иностранного государства ________________________________________

                   (в случае наличия иностранного государства)

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с пунктом 9 статьи 31 Федерального Закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи:_____________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

______________________________________________________________________________

                           адрес места жительства,

______________________________________________________________________________

              серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

___________________

(подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения, избирательного блока

______________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

______________________________________________________________________________

                     паспорта или заменяющего его документа)

___________________

(подпись и дата)