Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кондидата на должность Губернатора от избирательного объединения (блока) (приложение N 1 к Закону Орловской области от 29 декабря 2000 г. N 177-ОЗ)

Приложение 1

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность Губернатора Орловской области от избирательного объединения (избирательного блока)

_________________________________________________________________________

                       (наименование)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                 (дата - число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________,

                 (должность, место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                     (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта (или заменяющего его документа)	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата

______________________________________________________________________________________________________

выдачи паспорта или   заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный  избирательного  объединения,  избирательного блока

______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.