Приложение

Приложение
к Закону Орловской области
N 27-ОЗ от 19 февраля 1997 г.

    Штамп предприятия                          Штамп или отметка

    (организации)                              налогового органа

    В Инспекцию МНС РФ                         Получено

    по________________                         "____" _______________199__г.

      (району, городу)

    по _____________________________________________________________________

                     (полное наименование организации)

Расчет
единого налога с валовой выручки организации - субъекта
малого предпринимательства за ___________________200__ г.

тыс.руб.

--------------------------------------------------------------------

                                        |               |

    Показатели                          |   По данным   | По данным

                                        |  плательщика  | инспекции

----------------------------------------+---------------+-----------

    1. Валовая выручка - всего:         |               |

    2. Ставки единого налога - всего:   |               |

    в том числе:                        |               |

    а) зачисляемого в федеральный бюджет|               |

    б) зачисляемого в областной бюджет  |               |

    в) зачисляемого в местный  бюджет   |               |

    3.  Сумма  единого налога - всего:  |               |

    в том числе:                        |               |

    а) зачисляемого в федеральный бюджет|               |

    б) зачисляемого в областной бюджет  |               |

    в) зачисляемого в местный бюджет    |               |

    4.  Сумма  платы  за патент,        |               |

    поступившая за отчетный период,     |               |

    зачисляемая в счет обязательств     |               |

    по уплате единого налога - всего:   |               |

    в  том числе:                       |               |

    а) в федеральный бюджет             |               |

    б) в областной бюджет               |               |

    в) в местный бюджет                 |               |

    5. Начислено в бюджеты единого      |               |

    налога по расчету за предыдущий     |               |

    период - всего:                     |               |

    в том числе:                        |               |

    а) в федеральный бюджет             |               |

    б) в областной бюджет               |               |

    в) в местный бюджет                 |               |

    6. К доплате по сроку до 25-го числа|               |

    месяца, следующего за отчетным      |               |

    периодом всего(стр.3 - стр.4, стр.5)|               |

    в том числе:                        |               |

    а) в федеральный бюджет             |               |

    б) в областной бюджет               |               |

    в)  в  местный  бюджет              |               |

--------------------------------------------------------------------

    Руководитель организации                        _____________________

                                     подпись        (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                               _____________________

                                     подпись        (расшифровка подписи)

    Руководитель налогового органа                  _____________________

                                     подпись        (расшифровка подписи)