Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты Орловского областного Совета народных депутатов от избирательного объединения (блока)

Приложение 1

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Орловского областного Совета народных депутатов от избирательного объединения (избирательного блока)

_________________________________________________________________________

                       (название)

по одномандатному избирательному округу N _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                 (дата - число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________,

            (место работы или службы, занимаемая должность; род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                     (место жительства)

(В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости и (или) гражданства иностранного государства в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с частью 9 статьи 31 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации")

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта (или заменяющего его документа)	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата

______________________________________________________________________________________________________

выдачи паспорта или   заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения,  избирательного блока

______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)