Раздел 1

               /--------------------\

 Форма по КНД  | 1| 1| 5| 1| 0| 0| 1|

               \--------------------/

                    /-----------------------------\   /--------------------------\

            ИНН\КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | \ |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

        организации \-----------------------------/   \--------------------------/

                                             /-----------------------------------\

         ИНН индивидуального предпринимателя |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                             \-----------------------------------/

                    Раздел I. Расчет общей суммы налога.

                      (Все суммы указываются в рублях)

N п/п	Налогооблагаемые объекты	Код строки	Налоговая база (А)	Ставка НСП	Сумма НСП (Б)
1	2	3	4	5	6
1.	Реализация (передача) товаров (работ, услуг) по соответствующим ставкам налога - всего:	010		5
	в том числе:
	Реализация товаров собственного производства
	Реализация товаров принадлежащих на праве собственности
	Реализация товаров, сумма налога по которым исчисляется и уплачивается организацией в качестве налогового агента
	Реализация работ, услуг

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

                                            /-----\ /-----\  /-----------\

 Подпись                               Дата |  |  | |  |  |  |  |  |  |  |

         ---------------------              \-----/ \-----/  \-----------/