Подписной лист об отзыве депутата органов местного самоуправления в Орловской области (приложение 1 к закону Орловской области от 5 июня 2003 г. N 330-ОЗ)

Приложение 1
к Закону Орловской области
"О порядке отзыва депутатов и выборных должностных лиц
органов местного самоуправления в Орловской области"

Подписной лист

       ____________________________________________________________

         (номер регистрационного свидетельства, дата регистрации)

          Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение группы

           избирателей об отзыве_______________________________

                                     (ФИО депутата)

депутата ___________________________________________________________________

           (наименование представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу N _________________________________________________

                               (номер избирательного округа)

по следующим основаниям ____________________________________________________

                            (основания отзыва)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

N   Фамилия, имя,  Год рождения  Адреса места Серия, номер  Дата     Подпись

п/п  отчество      (в возрасте   жительства   паспорта или  внесения

                   18 лет -                    заменяющего   подписи

                   дополнительно              его документа

                   число и месяц

                   рождения)

____________________________________________________________________________

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

____________________________________________________________________________

   номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

                                              ______________________________

                                               (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный инициативной группы

____________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

____________________________________________________________________________

        номер паспорта или заменяющего его документа лица)

                                              ______________________________

                                               (подпись и дата ее внесения)