Подписной лист об отзыве депутата Орловского областного Совета народных депутатов (приложение к Закону Орловской области от 5 июня 2003 г. N 334-ОЗ)

Приложение
к Закону Орловской области
"О Порядке отзыва депутата Орловского
областного Совета народных депутатов"

Подписной лист

       ____________________________________________________________

         (номер регистрационного свидетельства, дата регистрации)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение группы избирателей

    об отзыве депутата Орловского областного Совета народных депутатов

____________________________________________________________________________

  (номер избирательного округа, фамилия, имя, отчество отзываемого лица)

____________________________________________________________________________

                            (основания отзыва)

____________________________________________________________________________

N   Фамилия, имя,  Год рождения  Адреса места Серия, номер  Дата     Подпись

п/п  отчество      (в возрасте   жительства   паспорта или  внесения

                   18 лет -                   заменяющего   подписи

                   дополнительно              его документа

                   число и месяц

                   рождения)

____________________________________________________________________________

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

____________________________________________________________________________

   номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

                                              ______________________________

                                               (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный инициативной группы

____________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

____________________________________________________________________________

        номер паспорта или заменяющего его документа лица)

                                              ______________________________

                                               (подпись и дата ее внесения)