Приложение 1. Подписной лист. Выборы депутатов Орловского областного Совета народных депутатов "____"____________ _______ года

Приложение 1

Подписной лист
Выборы депутатов Орловского областного Совета народных депутатов

    "____"____________ _______ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Орловского областного Совета народных депутатов по одномандатному избирательному округу N 5 Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Орла, проживающего в городе Орле Орловской области.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнитель- но число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

                       Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                подписи, его подпись и дата ее внесения)

                          Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.