Приложение 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону Орловской области
от 2 октября N 353-ОЗ

Подписной лист

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на  должность

 ________________________________________________________________________

            (указывается выборная должность должностного лица

  _______________________________________________________________________

     местного самоуправления города, района, поссовета, сельсовета)

от избирательного объединения (избирательного блока)_____________________

  _______________________________________________________________________

                               (название)

  _______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

  родившегося____________________________________________________________

                        (дата-число, месяц, год)

  работающего

  _______________________________________________________________________

                       (должность и место работы)

  проживающего в

  ______________________________________________________________________,

                           (место жительства)

  наименование иностранного государства__________________________________

                                 (в случаеналичия иностранного гражданства)

      В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной  судимости  в

подписном листе должны указываться сведения  об  этом  в  соответствии  с

п. 9 статьи 37 Федерального Закона "Об основных  гарантиях  избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия,имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голо- сования - дополнитель- но число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

  Подписной лист удостоверяю:

  Лицо, собиравшее подписи:_____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

  _______________________________________________________________________

                         адрес места жительства,

  _______________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

  ________________________

      (подпись и дата)

      Уполномоченный    представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока_____________________________________________________

            фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

  ______________________________________________________________________

                 паспорта или заменяющего его документа)

  ________________________

        (подпись и дата)