Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Орловской области
"О местном референдуме в Орловской области"

Подписной лист

       ___________________________________________________________

   (Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную

              группу; заполняется в соответствующем случае)

 /--------------------------------------------------------------\

 |   Номер регистрационного   |  Дата регистрации инициативной  |

 |       свидетельства        |             группы              |

 |----------------------------+---------------------------------|

 |                            |                                 |

 \--------------------------------------------------------------/

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума с формулировкой вопроса (вопросов):

     ____________________________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------\

| N | Фамилия, |  Дата  |  Серия и  |Адрес места |Подпись | Дата  |

|п/п|   имя,   |рождения|   номер   | жительства |        |подписи|

|   | отчество |        | паспорта  |            |        |       |

|   |          |        |    или    |            |        |       |

|   |          |        |заменяющего|            |        |       |

|   |          |        |    его    |            |        |       |

|   |          |        | документа |            |        |       |

|---+----------+--------+-----------+------------+--------+-------|

| 1 |          |        |           |            |        |       |

|---+----------+--------+-----------+------------+--------+-------|

| 2 |          |        |           |            |        |       |

|   |          |        |           |            |        |       |

            .................................................

|   |          |       |           |            |       |        |

| n |          |       |           |            |       |        |

\----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или

   заменяющего его документа, адрес места жительства лица, собиравшего

                                подписи).

         (Подпись и дата).

     Уполномоченный инициативной группы: ________________________________

 ________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или

    заменяющего его документа, адрес места жительства уполномоченного

                          инициативной группы).

        (Подпись и дата).