Приложение 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение 1
к Закону Орловской области
"Об оказании бесплатной юридической помощи
гражданам Российской Федерации
на территории Орловской области

                                Заявление

                об оказании бесплатной юридической помощи

Я,________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия __________________ N _______________________________________,

выдан_____________________________________________________________________

                           (наименование органа)

________________ "_____" _________________ , проживающий по адресу:_______

                           (дата выдачи)

_________________________________________________________________________,

имею право на получение бесплатной юридической помощи в связи с тем,

что ______________________________________________________________________.

               (основание для получения помощи бесплатно)

Прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде____________________

__________________________________________________________________________

                        (вид юридической помощи)

      _____________   ________________________

         (подпись)       (фамилия, инициалы)

Дата