Приложение 3. Договор территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Приложение 3
к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан на территории Орловской области

Договор
территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страховой медицинской организацией

"___________________________________"                        ________________20______ г.

(наименование населенного пункта)

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора ___________________________

(Ф.И.О.)

действующего на основании Положения о ТФОМС и____________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующее на основании

лицензии N___________ от "______"___________200____, выданной ____________

в лице _______________________________________________ , действующего на основании Устава,

(должность, Ф.И.О.)

в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан РФ на территории

Орловской области, утвержденными Коллегией Орловской области (далее - Правила), заключили

настоящий Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора и предоставлять Фонду отчет о расходовании средств, полученных в соответствии с настоящим Договором.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, по состоянию на 1 число текущего месяца, внесенных в базу данных, с учетом половозрастных коэффициентов, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам при наличии средств на расчетном счете Фонда в течение текущего месяца, не реже 2 раз в месяц.

Окончательный расчет производится в месяц, следующий за отчетным согласно сумм дифференцированного подушевого норматива, рассчитанного с учетом поправочных коэффициентов предыдущих затрат.

При несвоевременном и (или) неполном поступлении на счета Фонда средств единого социального налога, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, и страховых взносов на ОМС неработающего населения Фонд сообщает Страховщику об изменении сроков финансирования.

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам ОМС в рамках территориальной программы ОМС Правление Фонда один раз в квартал рассматривает возможность предоставления субвенции после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах и принимает решение о выделении денежных средств или о мотивированном отказе в предоставлении субвенции.

Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена Страховщиком на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела.

4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.

5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (дополнения и/или изменения к ним), входящие в территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 25 числа месяца, предшествующего месяцу введения новых тарифов.

6. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре нормативные документы по обязательному медицинскому страхованию, утвержденные на федеральном и территориальном уровнях, относящиеся к деятельности Страховщика в системе ОМС, в течение 5 дней с момента их получения или утверждения Фондом.

7. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил ОМС граждан на территории Орловской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов РФ и Орловской области.

8. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке объемам и тарифам медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренные территориальной программой ОМС при наличии финансовых средств полученных Страховщиком от Фонда.

Сроки оплаты Страховщиком медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения, определяются в договорах, заключаемых между ними.

9. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

9.1. Средства на оплату медицинской помощи.

9.2. Резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ), формируемый для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС, источниками формирования которого являются:

- средства страховых платежей, полученные Страховщиком из Фонда, за исключением средств, направленных на формирование запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС и расходов на ведение дела по ОМС;

- 80 % доходов, полученных от использования временно свободных средств (проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);

- 100 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения;

- 90 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения;

- 35 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения;

- суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- 80 % финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- 100 % средств дотаций Федерального фонда ОМС, направленных в Фонд на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела Страховщика;

- 100 % суммы превышения фактической величины запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС над установленным нормативом;

- 100 % средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

- 100 % средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

- 100 % средств, предоставляемых Страховщику для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса Фонда, в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

9.3. Запасной резерв (далее - ЗР), формируемый для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, источником формирования которого является:

- 4 % средств, полученных от Фонда на выполнение территориальной программы ОМС.

Сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

9.4. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС (далее - РФПМ), формируемый для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств учреждениями здравоохранения.

Сумма средств РФПМ не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины РФПМ над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

Формирование и пополнение РФПМ производится за счет следующих источников:

- 10 % доходов, полученных от использования временно свободных средств (проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);

- 50 % суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения;

- 5 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения.

Конкретные направления использования РФПМ устанавливаются Правлением Фонда на основании предложений страховщиков.

9.5. Средства на ведение дела, источниками формирования которых являются:

- % средств от дифференцированного подушевого норматива на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию граждан;

- 10 % доходов, полученных от использования временно свободных средств (проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);

- 15 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения;

- 5 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения;

- 20 % финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- штрафы, пени и иные санкции, полученные СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.

10. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора, в том числе по проведению контроля объемов и качества медицинской помощи.

11. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи.

Страховщик осуществляет создание и сопровождение электронного Регистра застрахованных по ОМС и реестров оказанных медицинских услуг, и предоставление их Фонду в электронном виде по утвержденным Фондом регламентам информационного обмена.

12. Страховщик ежемесячно предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах и использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам.

13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств ОМС Страховщиком и учреждениями здравоохранения, работающими в системе ОМС.

При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования Страховщиком средств ОМС Фонд вправе расторгнуть настоящий Договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к Страховщику соответствующих санкций и взыскать со Страховщика штраф в размере средств, используемых не по назначению.

При выявлении Фондом нецелевого использования средств ОМС в учреждении здравоохранения п